Торговцы из Ливерпуля придумали оригинальный ход – привлечь покупателей продавщицами, работающими топлесс. Пока, правда, они ограничились магазинами, торгующими тропическими рыбами.

В.В. Мороз, И.Г. Бобринская, В.Ю. Васильев, А.Н. Кузовлев, Е.А. Спиридонова, Е.А. Тишков

В.В. Мороз, ИХ. Бобринская, В.Ю. Васильев, А.Н. Кузовлев* Ё.А; Спиридонова, ЕА Тишков

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НИИ ОБЩЕЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ ИМ. В.А. НЕГОВСКОГО РАМН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ГОУ ВПО МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГОУНИВЕРСИТЕТА

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ СОВЕТ ПО РЕАНИМАЦИИ

Сердечно-легочнаяи церебральная реанимация

Учебно-методическоепособие для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей

МОСКВА-2011

2 ББК 53.77р30+53.776 М 2 7

УДК 616.12:616.24-08(07)

Рецензенты:

О.А. ДОЛИНА - профессор кафедры анестезиологии-реаниматологииПервого Московского Государственно­ го Медицинского Университета им. И.М. Сеченова

С.В. СВИРИДОВ - профессор, зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии Российского Государствен­ ного Медицинского Университета им. Н.И. Пирогова

Мороз В.В., Бобринская И.Г, Васильев В.Ю., Кузовлев А.Н., Спиридонова Е.А., Тишков Е.А. Сердечно-легочнаяи церебральная реанимация. М.: НИИ ОР РАМН, ГОУ ВПО МГМСУ, 2011,48 с.

Данное учебно-методическоепособие освещает современное состояние проблемы остановки кровообращения,сердечно-легочнойи церебральной реанимации. Пособие разработано в соответствии с “Методическими рекомендациями по проведению сер-дечно-легочнойреанимации” Европейского Совета по реанимации 2010 г. и результа­ тами отечественных исследований.

Учебно-методическоепособие утверждено на заседании Ученого Совета НИИ ОР РАМН 22 марта 2011 г. (Протокол №4) и согласовано с Секретариатом Европейского Совета по реанимации (Copyright European Resuscitation Council -www.erc.edu - 20100034).

Всеми правами на учебно-методическоепособие обладает Российский Национальный Совет по реанимации - официальный и эксклюзивный представитель Европейского Совета по реанимации в России.Учебно-методическоепособие предназначено для студентов, ординаторов, аспирантов и врачей.

Разработали научные сотрудники НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН и преподаватели кафедры анестезиологии-реаниматологииМГМСУ:

В.В. МОРОЗ - член-корреспондентРАМН, профессор, заслуженный деятель науки РФ, Лауреат Премий Пра­ вительства РФ, директор НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, зав. кафедрой анестезио­логии-реаниматологииМГМСУ.

И.Г. БОБРИНСКАЯ - ведущий научный сотрудник НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии-реаниматологииМГМСУ.

В.Ю. ВАСИЛЬЕВ - ведущий научный сотрудник НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, док­ тор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии-реаниматологииМГМСУ.

А.Н. КУЗОВЛЕВ - старший научный сотрудник НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, кан­ дидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологииМГМСУ, директор курсов Ев­ ропейского совета по реанимации в РФ.

Е.А. СПИРИДОНОВА - доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии-реаниматологииМГМСУ.

Е.А.ТИШК0В - кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии-реаниматологииМГМСУ.

©Мороз В.В., Бобринская И.Г., Васильев В.Ю., Кузовлев А.Н., Спиридонова Е.А., Тишков Е.А.

©НИИ ОР РАМН, МГМСУ 2011

Список сокращений

4

Остановка кровообращения

5

Этапы умирания

7

Постреанимационная болезнь

9

Обоснование важности ранних реанимационных мероприятий

10

Законодательство РФ по вопросам смерти и сердечно-легочной

реанимации

11

Базовые реанимационные мероприятия и использование

автоматических наружных дефибрилляторов

12

Расширенные реанимационные мероприятия

25

Особенности реанимационных мероприятий у детей

38

Особенности реанимационных мероприятий у новорожденных

42

Проведение реанимационных мероприятий в особых ситуациях

44

Список литературы

48

Список сокращений

АНД - автоматический наружный дефибриллятор БРМ - базовые реанимационные мероприятия ЖТ -желудочковаятахикардия ИВЛ - искусственная вентиляция легких ОК - остановка кровообращения

PPM - расширенные реанимационные мероприятия СЛР - сердечно-легочнаяреанимация ФЖ - фибрилляция желудочков ЭМД - электромеханическая диссоциация ЭЭГ - электроэнцефалография

Остановка кровообращения

Остановка кровообращения (ОК) - это внезапное прекращение сердечной де­ ятельности. Остановка кровообращения является непосредственной причиной внезапной сердечной смерти вследствие кардиальных причин в течение 1 ч от развития симптомов у человека; возможной на фоне уже имеющихся заболе­ ваний сердца.

В России от внезапной сердечной смерти ежегодно умирает 250000 человек [Руксин В.В., 2007]. В Европе от ОК умирает 350000-700000человек/год, у 2530% из них ОК происходит по механизму фибрилляции желудочков. В США у 350000 человек ежегодно развивается ОК и очевидцы начинаютсердечно-ле-гочнуюреанимацию-(СЛР).У значительно большего числа людей ОК развива­ ется без свидетелей, поэтому они не получают своевременной помощи. Только25-56%больных с ОК доживают до выписки из стационара [1].

По этиологии выделяют два варианта ОК:

•Первичная - развивается вследствие патологических процессов в миокар­ де (острая ишемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, врожденные и при­ обретенные нарушения проводимости, стеноз аорты, расслоение аневризмы аорты, миокардиты, поражение электрическим током).

•Вторичная - развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая дыхательная, циркуляторная, гемическая или тканевая гипоксия вследствие

асфиксии, утопления, массивной кровопотери; гипогликемия, гипотермия, тяжелый ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).

По патогенезу выделяют три варианта ОК:

•Фибрилляция желудочков (ФЖ) - хаотическое асинхронное возбуж­ дение отдельных мышечных волокон или небольших групп волокон с оста­ новкой сердца и прекращением кровообращения. На ЭКГ ФЖ выглядит как непрерывные волны различной формы и амплитуды с частотой400-600/мин(мелковолновая ФЖ, Рис. 1) или более крупные и редкие волны с частотой150-300/мин(крупноволновая ФЖ, Рис. 2). Также ОК развивается при желу­ дочковой тахикардии (ЖТ) без пульса, которая имеет склонность перерож­ даться в ФЖ (Рис. 3).

НИНИ Н

Рис. 1 - мелковолновая фибрилляция желудочковЯ|1|

Рис. 2 - крупноволновая фибрилляция желудочков [3].

Рис. 3 - желудочковая тахикардия без пульса [3].

Асистолия - вариант ОК, при котором отсутствуют деполяризация желу­ дочков и сердечный выброс (Рис. 4).

.T f t l i

i l i i i BESSH E й Ж Я П Ш

Рис. 4 -асистолия[3].

-Первичная асистолия развивается в результате ишемии или дегенерации синоатриального или атриовентрикулярного узла, и ей часто предшествуют различные брадиаритмии.

-Рефлекторная асистолия развивается вследствие стимуляции n. vagus во вре­ мя операций в глазной ичелюстно-лицевойхирургии, при травме глаза и др.

-Вторичная асистолия развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая тканевая гипоксия).

•Электромеханическая диссоциация (ЭМД) - вариант ОК при наличии организованной электрической активности сердца. На ЭКГ могут выявлять­ ся любые ритмы, кроме ФЖ и ЖТ без пульса. ЭМД развивается вследствие неспособности миокарда сократиться в ответ на электрическую деполяри­ зацию. В определенных ситуациях отмечаются сокращения миокарда, но слишком слабые для обеспечения эффективного кровообращения. Основ­ ные причины ЭМД - экстракардиальные (тяжелая гипоксия, гиповолемия, ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, гипогликемия, гипотермия, интоксикация,

тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).

При отсутствии своевременного лечения описанные механизмы ОК часто после­ довательно сменяют друг друга: ЖТ без пульса —►ФЖ —►ЭМД —>асистолия. Ис­ ходы при ОК по механизму асистолии или ЭМД значительно хуже, чем при ФЖ.

Этапы умирания

Остановка кровообращения приводит к потере сознания в течение 15-30сек, появлению изоэлектрической линии на ЭЭГ в течение15-30сек, аго­ нальному дыханию, апноэ и максимальному расширению зрачков в тече­ ние30-60сек.

Впроцессе умирания выделяют несколько стадий:

•Предагония - характеризуется угасанием деятельности организма, когда биохимические реакции, физические и электрические процессы настолько изменены, что не в состоянии обеспечить нормальное поддержание жизне­ деятельности организма. Длительность этого периода значительно варьиру­ ет и зависит от основного патологического процесса, а также от сохранности и характера компенсаторных механизмов: при ОК вследствие ФЖ предаго­ ния почти отсутствует, а при ОК на фоне кровопотери или прогрессирующей дыхательной недостаточности может длиться в течение нескольких часов.

Терминальная пауза - состояние, продолжающееся1-4мин. Дыхание прекращается, развивается брадикардия, иногда асистолия, исчезают ре­ акции зрачка на свет, корнеальный и другие стволовые рефлексы, зрачки расширяются.

Агония (отдревнегреческого -борьба) - последний этап умирания, ха­ рактеризующийся подъемом активности компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. Типич­ ным признаком агонии являетсяагональное дыхание - слабые, редкие дыхательные движения малой амплитуды, либо короткие максимальные вдохи и быстрые полные выдохи с большой амплитудой и частотой2-6

вминуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышцы шеи и туловища - голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно по­ явление пены у рта. Агональное дыхание может переходить в предсмер­ тное стридорозное дыхание. В состоянии агонии повышаются частота сердечных сокращений и артериальное давление, может кратковременно восстановиться сознание, часто развиваются судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, постепенное угасание реакции зрачков на свет, лицо приобретает вид “маски Гиппократа”.

Клиническая смерть - обратимый этапумирания, переходное состояние от жизни к смерти(Неговский В.А., 1951). Основными признаками клини­ ческой смерти являются: отсутствие сознания, самостоятельного ды­

хания, пульсации на магистральных артериях, расширение зрачков

(развивается в течение 1 мин после ОК), арефлексия (отсутствие корнеаль­ ного рефлекса и реакции зрачков на свет),выраженная бледность/циа­ ноз кожных покровов. Если клиническая смерть наступила в результате непродолжительного этапа, умирания, то высшие отделы головного мозга человека могут перенести ОК в условиях нормотермии в течение4-6 мин,

втечение которых и необходимо начинать реанимационные мероприятия. Если умирание организма происходило длительно, было истощающим, то обычно необратимые изменения в коре головного мозга развиваются еще до ОК. Но может быть и второй срок клинической смерти, с которым вра­ чам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условиях

икоторый может продолжаться десятки минут, и реанимационные мероп­ риятия будут эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов повреждения головного мозга (гипотермия, гипербарическая оксигенация, нейропротек­ торы и др.)

При отсутствии реанимационных мероприятий или их неэффективности вслед за клинической смертью развивается биологическая смерть - не­ обратимый этап умирания. Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необ­ ратимый, трупный характер:функциональные (отсутствие сознания, ды­ хания, пульса, артериального давления, рефлекторных ответов на все виды

раздражителей), инструментальные (электроэнцефалографические, ангиографические),биологические (максимальное расширение зрачков, бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покро­ вов, снижение температуры тела)признаки и трупные изменения. Диа­ гноз биологической смерти устанавливают на основании выявления трупных изменений (ранние- отсутствие реакции глаза на раздражение, высыхание и помутнение роговицы, симптом “кошачьего глаза”; поздние -трупные пятна, трупное окоченение). Диагноз смерть мозга устанавливается в учреж­ дениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга [“Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга”, приказ М3 РФ от 20.12.01 № 460], [2-3].

Постреанимационная болезнь

При успешном оживлении человека после ОК развивается постреанимационная болезнь (В.А. Неговский, 1979), которая является следствием патологических процессов, развившихся как во время ОК (глобальная ишемия), так и после оживления (реперфузия) [4].

Постреанимационная болезнь включает в себя повреждение головного мозга (кома, судороги, когнитивные нарушения, смерть мозга),миокарда (сократи­ тельная дисфункция),системный ответ организма на ишемию/реперфузию

(активация иммунной и свертывающей систем, развитие полиорганной недоста­ точности), обострение сопутствующих хронических заболеваний [5]. Больные в постреанимационном периоде нуждаются в комплексном протезировании жиз­ненно-важныхфункций организма в отделении реаниматологии.